Annals de Medicina
SENSE AMNÈSIA

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. El dilema del metge: problemes que no desapareixen.

William M. Landau1

Traducció de Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer-Miralda de l’article: Landau WM. The doctor's dilemma: problems that do not go away. Perspectives in Biology and Medicine. 1989;32:505-512.

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 100, NÚMERO 3, juliol / agost / setembre 2017

“The Doctor’s Dilemma”, de George Bernard Shaw, es va representar per primer cop a Londres el 1906. Es publicà amb el seu prefaci explicatiu el 1911, on les seves diatribes contra la vivisecció i la vacunació indicaven no sols un prejudici, sinó també un considerable coneixement de les dades que aleshores hi havia a l’abast. També era d’interès per a Shaw la pobresa dels metges anglesos que no treballaven a Harley Street i és conegut pel seu suport sense reserves al concepte ideal de medicina socialitzada. Tanmateix, moltes de les qüestions que ell va acarar fa 80 anys (ara serien més de 110) són tan actuals com el número de la propera setmana de The New England Journal of Medicine, encara que la seva percepció crítica i els seus brillants aforismes superen l’estàndard de l’editorial de la revista.

“No és culpa dels nostres metges que el servei mèdic de la comunitat, tal com està establert avui en dia, sigui un absurd criminal. El fet que una nació assenyada, després de veure que pot organitzar el proveïment de pa fent que el forner tingui un interès econòmic en fer pa per a tu, hagi decidit donar-li al cirurgià un interès econòmic en tallar-te una cama és suficient per a fer perdre l’esperança en la humanitat política. Però això és precisament el que hem fet. I com més horrorosa és la mutilació, més cobra el que mutila. Aquell que arregla una ungla del peu encarnada rep uns pocs xílings; l’altre que et retalla per dins rep centenars de guinees, excepte quan ho fa per a practicar amb una persona pobra”.

“La pràctica que metafòricament anomenem sagnar l’home ric la realitzen, no sols metafòricament, sinó literalment i diàriament, cirurgians que són tan honestos com la majoria de nosaltres. Després de tot, quin mal hi ha? El cirurgià no té necessitat de treure la cama o el braç de l’home (o dona) ric; pot extirpar l’apèndix o l’úvula, sense deixar el pacient pitjor després d’uns quinze dies al llit, mentre que la infermera, el metge general, l’apotecari i el cirurgià estaran millor.

“La professió mèdica no té una alta consideració; té més aviat mala fama... Quant a l’honor i consciència dels metges, en tenen tant o més que altres classes de persones, ni més ni menys. Com es pot pretendre ser imparcial si es té un fort interès monetari? Ningú suposa que els metges siguin menys virtuosos que els jutges; però si el salari i la reputació d’un jutge depengués de si el veredicte és pel demandant o pel demandat, en favor del fiscal o del pres, seria tan poc de confiança com el general que està en nòmina de l’enemic. No és científic al·legar o creure que els metges, en les circumstàncies actuals, no realitzen intervencions innecessàries o fabriquen i perllonguen malalties lucratives”.

“Els metges són com qualsevol altre anglès: la majoria d’ells no té honor ni consciència; sovint els confonen amb el sentimentalisme i amb una intensa aversió a qualsevol cosa que qualsevol altre no faria o a deixar de fer allò que fa tothom”.

“Quan el teu fill està malalt o la teva dona s’està morint i els tens un gran afecte, o fins i tot, si no te’ls estimessis, quan ets prou humà per oblidar qualsevol rancúnia personal davant l’espectacle d’una criatura en dolor o perill, el que vols és confort, seguretat, agafar-te a alguna cosa, encara que no sigui més que un bri de palla. Això és el que el metge dona. Tens una sensació tremendament urgent que alguna cosa s’ha de fer; i el metge fa alguna cosa. Algunes vegades el que fa mata el pacient; però això tu no ho saps i el metge t’assegura que tot el que la saviesa humana podia fer s’ha fet. I ningú serà tan brètol de dir a qui ha perdut un ésser estimat, pare, mare, marit, esposa, germà, germana: ‘Heu matat i perdut el vostre estimat per la vostra credulitat’.”

“Tot està en el costat del metge. Quan un home mor de malaltia, es diu que ha mort de causes naturals. Si es recupera, i la majoria ho fa, el metge s’enduu el crèdit per haver-lo curat”.

“Hi ha modes en les cirurgies com n’hi ha en les mànigues i faldilles; el triomf d’un cirurgià que ha trobat finalment la manera de fer mitjanament segura una intervenció fins aleshores desesperada se sol seguir d’un furor per aquesta tècnica quirúrgica, no sols entre els metges, sinó també entre els pacients. Hi ha homes i dones que semblen fascinats per la taula d’operacions; gent mig supervivent que per vanitat o hipocondria, o ansiosa pel desig de ser objecte constant d’atenció o pel que sigui, perden la poca noció que mai hagin tingut sobre el valor dels seus òrgans i extremitats. Semblen tan poc preocupats per la mutilació com les llagostes o els llangardaixos, els quals com a mínim tenen l’excusa que els creixen noves urpes i cues si perden les velles que tenien”.

“No hi ha al món fet científic més patent que el fet que la creença es pot produir en una quantitat i intensitat pràcticament il·limitades, sense observació ni raonament, fins i tot fent cas omís d’ambdues, pel simple desig de creure-ho fonamentat en un fort interès en la creença. Tothom ho reconeix en el cas dels capricis amorosos dels adolescents, que veuen àngels i herois en donzelles i joves que per a les altres persones són òbviament d’allò més comú o, fins i tot, reprovables. Això és vàlid en tots els camps de l’activitat humana”.

“El cirurgià, tot i que sovint amb menys escrúpols que el metge general, conserva el respecte a si mateix més fàcilment. La consciència humana pot subsistir amb aliments de ben dubtosa qualitat. Cap persona que estigui ocupada fent tasques molt difícils, i fent-les bé, pot perdre la seva autoestima... la veritat és que gairebé cap de nosaltres té l’energia ètica suficient, com un punt d’honor inflexible, per a reconèixer fets que vagin contra la seva reputació”.

“La viabilitat de qualsevol mètode per extirpar una malaltia depèn no sols de la seva efectivitat, sinó també del cost... La prova final a la qual són sotmesos tots els mètodes de tractament és si són lucratius per als metges o no... De la mateixa manera que el millor fuster o paleta resistirà la introducció d’una màquina que el pot fer fora de la feina o l’educació pública tècnica dels fills dels treballadors no qualificats que competiran amb ell, també els metges resistiran amb tots els seus poders de persecució qualsevol avenç científic que amenaci els seus ingressos... Aleshores, allò que el públic vol és aquell barat i màgic encant de prevenir: una píndola o poció barata que curi totes les malalties. Obliga els metges a oferir aquests encanteris”.

Il·lusió estadística

“Difícilment es pot exagerar la ignorància del públic sobre les lleis de l’evidència i l’estadística. Pot haver-hi un metge aquí i allà que veient les estadístiques de la malaltia hagi donat almenys el primer pas cap al seny i capti el fet que, tenint en compte que l’aparició de fins i tot la malaltia més comuna és un esdeveniment excepcional, es pot obtenir una evidència estadística aclaparadora a favor de qualsevol mesura profilàctica per persuadir el públic que abans tothom contreia la malaltia. Així, si una malaltia normalment ataca el 15% de la població i si l’efecte de la profilaxi és realment augmentar la proporció al 20%, la publicació d’aquesta xifra, el 20%, convencerà el públic que la mesura profilàctica ha reduït el percentatge en un 80% en lloc d’incrementar-lo el 5%: la gent deixada a si mateixa i als vells senyors que estan sempre disposats a recordar, sobre qualsevol matèria, que les coses eren abans molt pitjors de com són actualment (per tal com els senyors vells superen molt en nombre els qui elogien el passat —laudatores tempori acti—), assumirà que el percentatge anterior era del 100%. Per exemple, la moda del tractament de Pasteur de la hidrofòbia es degué a l’assumpció del públic que tota persona mossegada per un gos rabiós agafava necessàriament la hidrofòbia... No hi havia estadístiques a l’abast sobre la proporció de mossegades de gossos que acabaven en hidrofòbia; però ningú mai va suposar que els casos podrien ser més del 2%-3% de les mossegades. Per això, els resultats publicats per l’Institut Pasteur no han provocat en mi els mateixos efectes que en la gent ordinària, que pensa que la mossegada d’un gos foll suposa amb certesa la hidrofòbia. A mi em sembla que la proporció de morts entre els casos tractats a l’Institut és força alta, més del que es podria haver esperat si no hagués existit l’Institut. Però, per a la gent cada pacient de Pasteur que no mor és salvat miraculosament d’una mort penosa per la màgia blanca benèfica del mag que mereix major confiança: l’home de ciència”.

“Fins i tot els estadístics més entrenats no aprecien sovint el grau en el qual les estadístiques estan viciades per assumpcions no manifestes dels seus intèrprets. La seva atenció està massa ocupada pels trucs més grollers d’aquells que fan una utilització corrupta de les estadístiques amb intenció publicitària. Suposem l’equivoc dels percentatges. Imaginem un llogaret, tot just prou gran com per tenir un nom, on dues persones són atacades durant una epidèmia de verola. Una mor; l’altra es recupera. Una té les marques de la vacuna i l’altra no. Immediatament, siguin els provacunes o els antivacunes, publicaran triomfants la notícia que en tal o qual lloc cap persona vacunada ha mort de verola mentre que el 100% dels no vacunats ha mort malauradament; o, també pot ser el cas, el 100% dels no vacunats s’ha recuperat mentre que els vacunats han sucumbit fins l’últim home. Prenguem un altre exemple comú: hi ha comparacions que veritablement comparen entre classes socials amb estàndards diferents de nutrició i educació, que són presentades de manera enganyosa com les comparacions entre els resultats d’haver seguit un tractament mèdic i de no haver-ho fet. Així és fàcil provar que el fet de portar barrets de copa i paraigües eixampla el pit, allarga la vida i confereix una major immunitat enfront a la malaltia; les estadístiques fan aparent que les classes que utilitzen aquests articles són gent més alta, més sana i que viu més que la classe que ni tan sols somia de posseir-los”.

Les sorpreses de l’atenció i l’abandonament

“Hi ha una altra il·lusió estadística que és independent de la diferència de classe. Una queixa comuna dels propietaris de cases és que les autoritats de salut pública amb freqüència els obliguen a instal·lar aparells sanitaris costosos els quals, pocs anys després, són condemnats com a perillosos per a la salut i prohibits sota sanció. Aquests errors, que s’obliden, són fets basats sempre en primera instància en una demostració que la seva introducció redueix la mortalitat. L’explicació és simple. Imaginem que es fa una llei que diu que cada nen del país ha de ser obligat a beure una pinta (568 ml) de conyac per mes, però que el conyac s’ha d’administrar quan el nen estigui bé, quan la seva digestió i altres funcions orgàniques siguin normals i tenint les dents en bon estat, sigui de manera natural o amb tractament. El resultat seria, probablement, una immediata i sorprenent reducció de la mortalitat infantil, la qual cosa donaria lloc a més iniciatives legislatives que augmentarien la quantitat de conyac a un galó (3,78 l). Fins que la bogeria del conyac no arribés al punt en què el mal que provoqués superés el benefici incidental no s’escoltaria el partit anticonyac. El benefici hauria estat adreçar l’atenció cap a la salut general de l’infant en lloc de descuidar-la, com ara és la regla, fins que el nen no estigués en realitat massa malalt per córrer i jugar com de costum. Fins i tot si l’atenció es limités a la dentadura de l’infant, hi hauria una millora que necessitaria una bona quantitat de conyac perquè s’esgavellés... Fins ara ningú sembla descomptar l’efecte de substituir la negligència per l’atenció en treure conclusions de les estadístiques sanitàries. Tot es posa en l’haver del mètode particular utilitzat, tot i que aquest podria haver augmentat la mortalitat en un 5 per 1.000 mentre que l’atenció a l’infant que el mètode comportaria la reduiria un 15 per 1.000. La diferència neta s’atribueix al mètode, reforçant que s’apliqui més”.

“Els perills de la infecció i la manera d’evitar-la s’entenen millor ara que abans. No fa ni 20 anys la gent s’exposava imprudentment a infectar-se per tuberculosi i pneumònia amb la creença que aquestes malalties no es contagiaven. Els problemes que avui en dia tenen els malalts amb tuberculosi s’incrementen en gran mesura per la disposició creixent a tractar-los com leprosos. No hi ha dubte que això es deu en gran part a l’exageració que comporta la ignorància i al refús covard de compartir la part humana i necessària del risc. Sempre ha estat així. Ara sabem que el terror medieval a la lepra estava fora de tota mida quant al perill d’infecció i s’acompanyava d’una aparent ceguesa a la infecciositat de la verola, la qual des d’aleshores els nostres terroristes sanitaris han posat en el lloc que abans ocupava la lepra. Però el pànic de la infecció, tot i que sembla que fa parlar fins i tot els metges com si l’única cosa realment científica que es pot fer amb un pacient amb febre és llençar-lo a la rasa més propera i bombejar-li fenol al damunt des d’una distància segura fins que ja pugui ser incinerat allà mateix, ha portat que es tingui molta més cura i neteja. El resultat net han estat una sèrie de victòries sobre la malaltia”.

“Suposem ara que a l’inici del segle XIX algú es presenta amb la teoria que el tifus exantemàtic sempre comença en l’articulació del dit petit i que, si aquesta articulació s’amputa immediatament després de néixer, la febre desapareixerà. Si aquest suggeriment hagués estat adoptat, la teoria s’hagués confirmat de manera triomfant doncs, de fet, el tifus exantemàtic ha desaparegut. D’altra banda, el càncer i la follia han augmentat (estadísticament) en un grau terrible. Els opositors de la teoria del dit petit estarien bastant segurs de poder al·legar que les amputacions estan estenent el càncer i la bogeria. La controvèrsia sobre les vacunes està plena d’arguments d’aquesta mena. És igual pel que fa a la controvèrsia sobre l’amputació de la cua dels cavalls o la retallada de les orelles dels gossos. El mateix passa amb altres controvèrsies menys àmpliament conegudes, com les circumcisions i la consideració d’impures que els jueus donen a certs tipus de carn. Per anunciar qualsevol remei o operació, només s’han de seleccionar els avenços més tranquil·litzadors que la civilització ha portat i presentar audaçment els dos com una relació de causa i efecte; la gent engolirà aquesta fal·làcia sense fer cap ganyota. No tenen ni idea de la necessitat d’allò que se’n diu experiment controlat”.

Biometria

“Una altra dificultat en relació amb l’estadística és la dificultat tècnica del càlcul. Abans que un s’equivoqui en treure conclusions de les correlacions establertes pels estadístics, hom ha de saber bé què es correlaciona. No puc menys que estar d’acord amb el menyspreu immens del professor Karl Pearson cap a les conjectures dels sociòlegs ordinaris poc qualificats i el seu sentiment indignat del perill social que representen”.

“Avui en dia, la gent del carrer no sap res de biometria: tot el que sap és que qualsevol cosa es pot provar amb xifres, però ho oblida en el mateix moment que les xifres s’utilitzen per provar qualsevol cosa que vol creure. Si aprenguessin biometria acabarien probablement convertits en crèduls miserables de totes les conclusions extretes de correlacions tan sàviament elaborades; malgrat que el matemàtic —les correlacions del qual omplirien Newton d’admiració— pot, en recollir i acceptar dades i treure’n conclusions, caure en errors tan grollers com els populars judicis a la lleugera que he comentat fins ara”.

La terapèutica del pacient a mida

“Si es persuadeix la gent que l’aire nocturn és perjudicial per a la salut i que l’aire fresc farà que es refredin, serà impossible que un metge pugui viure del seu consultori si prescriu ventilació. No hem d’anar tant lluny com als dies de «Els papers del club Pickwick» per trobar-nos en un món on la gent dormia en llits de quatre pals amb cortines corregudes estretament al voltant per excloure tant d’aire com fos possible. Si el metge del Sr. Pickwick li hagués dit que es trobaria molt millor si dormia en un llit plegable sota una finestra oberta, el Sr. Pickwick l’hauria mirat com un sonat i hauria cridat un altre metge. Si hagués arribat a prohibir-li beure conyac i aigua cada vegada que es trobava enfredorit, assegurant-li que si s’abstingués de carn i sal durant tot un any, no sols no moriria ni empitjoraria, el Sr. Pickwick hauria fugit de la seva presència com si es tractés d’un boig perillós... En resum, la pràctica mèdica privada és governada no per la ciència, sinó per l’oferta i la demanda; malgrat un tractament pugui ser molt científic, no es mantindrà en el mercat si no té demanda; ni pot la xerrameca més grollera mantenir-se fora del mercat quan hi ha demanda per a ella”.

“La demanda, tanmateix, es pot inculcar. Això ho entenen perfectament bé els comerciants de la moda, que no troben gens dificultós persuadir els seus clients que han de renovar peces que no estan gastades i comprar-ne d’altres que no volen. Convertint els metges en comercials els obliguem a aprendre els trucs de l’ofici: en conseqüència, trobem que en la moda de l’any hi ha tractaments, operacions i determinats fàrmacs, així com barrets, mànigues, balades i jocs. Les amígdales, els apèndixs vermiformes, les úvules, fins i tot els ovaris, són sacrificats perquè està de moda extirpar-los i perquè les intervencions són molt rendibles. La psicologia de la moda passa a ser una patologia; els casos tenen, però, tot l’aspecte de ser genuïns: després de tot, les modes no deixen de ser epidèmies induïdes, la qual cosa prova que les epidèmies poden ser induïdes per comercials i, conseqüentment, per metges”.

“El metge veritable, però, s’inspira en un odi a la mala salut i una impaciència divina de qualsevol malbaratament de forces vitals. Fora que una excepcional aptitud tècnica porti un home cap a la medicina o la cirurgia, o perquè ser metge respon a una tradició familiar, o perquè amb poca intel·ligència ho considera una professió de cavallers lucrativa, les motivacions que el porten a escollir aquesta carrera de sanador són clarament generoses. Per molt que la pràctica actual pugui desil·lusionar-lo i corrompre’l, la seva elecció, en principi, no és pròpia d’un caràcter mesquí”.

“Del carnisser i el forner no esperem que alimentin el famèlic fora que el famolenc pugui pagar; però un metge que deixa sofrir o morir un consemblant sense ajudar-lo és vist com un monstre... En altres oficis el treball nocturn està especialment reconegut i previst. El treballador dorm de dia, esmorza a la tarda, dina a mitjanit i sopa abans d’anar a dormir pel matí, i si no pot suportar el treball nocturn passa a treballar de dia. Però d’un metge esperem que treballi de nit i de dia”.

“Com que el consultor especialista és un luxe car, és el darrer recurs més que no pas, com hauria de ser, una qüestió de rutina en tots els casos en què el metge de capçalera no hi arriba”.

“Una lliçó que es deriva de totes les nostres teories i experiments és que l’únic autèntic mètode científic progressista és el mètode de prova i error”.

“A la pràctica mèdica actual hi ha gairebé tot el que no és pura bruixeria o simple explotació comercial de la credulitat humana i la por a morir. Afegiu-hi un bon grapat de controvèrsia sobre vegetarianisme i abstemisme, ben encesa pel que fa al menjar i beure científic, que no porti a res més que a anomenar metabolisme a la digestió i que divideixi el públic entre el doctor eminent que ens diu que no mengem prou peix i el seu igualment eminent col·lega que ens adverteix que una dieta de peix pot acabar en lepra. I aquí teniu tot el que s’oposa amb alguna aprovació a l’incessant augment de la Ciència Cristiana amb les seves catedrals i congregacions, els seus fanàtics, miracles i cures”.

“La ciència passa a ser un perill només quan s’imagina que ha assolit el seu objectiu”.

“Deixeu-me que resumeixi les meves conclusions de manera tan seca com consistent amb un pensament precís i una viva convicció: ho faig per tal que no sembli una conclusió massa retòrica per als nostres professionals de la ciència, els quals estan majoritàriament entrenats a no creure res fora del que estigui escrit en l’argot d’aquells escriptors que, com que mai arriben a entendre allò que proven de dir, no poden trobar paraules familiars per fer-ho i es veuen aleshores obligats a inventar un nou llenguatge sense sentit per a cada llibre que escriuen”.

“No hi ha res més perillós que un metge pobre; no és ni tan sols un empresari o un terratinent pobre”.

“De tots els interessos personals antisocials, el pitjor és l’interès personal en la mala salut...”

“A nivell de l’organització social i legal, s’hauria de seguir el principi que els invàlids, és a dir, les persones que no poden mantenir-se vives per les seves pròpies activitats, no poden, més enllà de la raó, esperar que es mantinguin vives per les activitats d’altres. S’arriba a un punt en el qual ni el policia o metge més enèrgic, quan són cridats a recuperar una persona aparentment ofegada, renuncien a la respiració artificial, tot i que mai és possible de dir amb certesa, en qualsevol moment abans de la descomposició, que uns altres cinc minuts d’exercici no haurien afectat la reanimació. La teoria que cada persona viva és de valor infinit és impossible legalment. Sens dubte, quant millor sigui la vida que una organització social sàvia assegura a l’individu, més gran serà el seu valor per a la comunitat i més cura haurem de tenir per treure’l de qualsevol perill temporal o invalidesa. Però l’home que costa més del que val està condemnat inexorablement tant per la higiene com per l’economia”.

“No provis de viure per sempre. No ho aconseguiràs”.

“Utilitza la salut, fins i tot consumint-la. Hi és per això. Gasta tot el que tens abans de morir i no et sobrevisquis a tu mateix”.

“Pren la màxima cura per ser ben nascut i ben criat”.

NOTA
  1. L’autor no disposa de cap mena de copyright, com així es constata a la revista, ja que fora del primer paràgraf, tota la resta són trossos seleccionats del prefaci de l’obra de teatre d’en George Bernard Shaw.